Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) – Huyết học và ung thư học – Cẩm nang MSD – Phiên bản dành cho chuyên gia

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) – Huyết học và ung thư học – Cẩm nang MSD – Phiên bản dành cho chuyên gia

Bởi

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) liên quan đến sinh quá nhiều bất thường thrombin và fibrin, trong máu tuần hoàn. Trong quá trình này, có sự tăng ngưng tập tiểu cầu tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu. DIC tiến triển chậm (mạn) (trong vài tuần hoặc vài tháng) gây ra các biểu hiện huyết khối và tắc nghẽn tĩnh mạch trước; DIC tiến triển nhanh (cấp) (vài giờ hoặc vài ngày) gây ra chảy máu trước. DIC cấp được chẩn đoán dựa trên: giảm tiểu cầu, PT và PTT kéo dài, tăng d-dimer (hoặc các sản phẩm giáng hóa của fibrin), và giảm fibrinogen. Điều trị bao gồm điều chỉnh nguyên nhân và bổ sung tiểu cầu, các yếu tố đông máu (trong huyết tương tươi đông lạnh), và fibrinogen (trong tủa lạnh) để kiểm soát chảy máu trầm trọng. Heparin được sử dụng như là liệu pháp (hoặc dự phòng) ở bệnh nhân DIC tiến triển chậm, có (hoặc có nguy cơ) huyết khối tắc tĩnh mạch.

DIC hay gặp trong những trường hợp lâm sàng sau:

[external_link_head]

  • Nhiễm trùng, đặc biệt với gram âm: độc tố của vi khuản gram làm các thực bào, tế bào nội mô, tế bào mô sản xuất các yếu tố mô.

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của DIC bao gồm

  • Tổn thương mô nghiêm trọng do chấn thương đầu, bỏng, tê cóng, hoặc vết thương do đạn

  • Các biến chứng của phẫu thuật tuyến tiền liệt vì tạo điều kiện cho các mảnh tuyến tiền liệt có yếu tố mô (cùng với các chất kích hoạt plasminogen) đi vào tuần hoàn

  • Rắn cắn: các enzyme trong nọc rắn từ vết cắn đi vào tuần hoàn, hoạt hóa một hoặc nhiều yếu tố đông máu và tạo ra thrombin, tư đó chuyển fibibogen thành fibrin

  • Tan máu nội mạch

Đông máu nội mạch rải rác tiến triển chậm thường do ung thư, phình mạch hoặc các u mạch máu.

[external_link offset=1]

DIC tiến triển nhanh, nặng, ngược lại, gây ra giảm tiểu cầu và cạn kiệt các yếu tố đông máu, fibrinogen và gây ra chảy máu. Xuất huyết nội tạng cùng với huyết khối vi mạch có thể gây ra rối loạn chức năng và thất bại ở nhiều cơ quan. DIC cũng gây tan máu nội mạch múc độ nhẹ, tạo các mảnh vỡ hồng cầu.

Triệu chứng và Dấu hiệu

DIC nặng, tiến triển nhanh: xuất huyết nơi tiêm truyền, có thể xuất huyết hệ tiêu hóa.

  • Dựa vào số lượng tiểu cầu, PT, PTT, fibrinogen, d-dimer

Nghi ngờ DIC ở những bệnh nhân chảy máu không rõ lý do, hoặc có huyết khối tắc mạch đặc biệt nếu có bệnh lý nền phù hợp. Nếu nghi ngờ DIC, cần xét nghiệm số lượng tiểu cầu, PT, PTT, nồng độ fibrinogen, ddimer- (hoặc các sản phẩm giáng hóa khác của fibrin).

DIC tiến triển chậm: giảm tiểu cầu mức độ nhẹ, PT và PTT bình thường đến kéo dài ít, giảm fibrinogen và tăng d-dimer mức trung bình. Do những bệnh nền có thể kích thích tăng tổng hợp fibrinogen như môt phản ứng pha cấp, vì thế chỉ cần nồng độ fibrinogen thấp trong 2 lần định lượng liên tiếp có thể chẩn đoán DIC. Giá trị PTT ban đầu trong DIC tiến triển chậm có thể ngắn hơn bình thường, có thể là do hoạt hóa các yếu tố đông máu trong huyết tương.

DIC tiến triển nhanh, nặng: giảm tiểu cầu trầm trọng hơn, PT và PTT kéo dài hơn, fibrinogen huyết tương giảm nhanh, ddimer-tăng cao.

Yếu tố VIII giúp chẩn đoán phân biệt DIC cấp với hoại tử gan, do có những bất thường về xét nghiệm đông máu như nhau. Trong hoại tử gan: yếu tố VIII tăng lên do yếu tố này được tạo ra trong các tế bào nội mô ở gan và được giải phóng khi chúng bị phá huỷ. Trong DIC: yếu tố VIII giảm trong DIC do thrombin làm tăng protein C hoạt hóa- là một proteolyses phân giải dạng hoạt hóa của các yếu tố VIII.

  • Điều trị nguyên nhân

  • Cân điều trị bổ sung, thay thế (ví dụ, tiểu cầu, tủa lạnh, huyết tương tươi đông lạnh)

  • Đôi khi sử dụng heparin

Cần điều trị bệnh nguyên trước (ví dụ, điều trị kháng sinh phổ rộng đối với trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn gram âm, nạo tử cung nếu sót rau). Nếu điều trị hiệu quả, DIC có thể giảm nhanh chóng.

Nếu chảy máu trầm trọng hoặc liên quan đến vị trí quan trọng (ví dụ như não, đường tiêu hoá), hoặc nếu có nhu cầu cấp thiết cho phẫu thuật, cân chỉ định truyền chế phẩm bổ trợ. Các chế phẩm máu cần truyền:

  • Khối tiểu cầu (trong trường hợp tiểu cầu giảm nhanh

    [external_link offset=2]

  • Tủa VIII để bổ sung fibrinogen (và yếu tố VIII) nếu fibrinogen đang giảm nhanh hoặc

  • Huyết tương tươi đông lạnh bổ sung các yếu tố đông máu khác và các kháng đông tự nhiên (antithrombin, protein C, S, và Z)

Heparin: hữu dụng trong điều trị DIC tiến triển chậm với huyết khối hoặc tắc mạch phổi. Heparin thường không được chỉ định trong DIC tiến nhanh có nguy cơ chảy máu hoặc đang chảy máu, ngoại trừ ở phụ nữ có thai lưu và tình trạng DIC tiến triển: có giảm tiểu cầu, fibrinogen và các yếu tố đông máu rất nhanh. Ở những bệnh nhân này, heparin được cho trong nhiều ngày để kiểm soát DIC, làm tăng tiểu cầu và fibrinogen, và giảm tiêu thụ yếu tố đông máu. Sau đó sẽ ngừng heparin và nạo tử cung.

  • Trong đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), thác đông máu được kích hoạt khi máu tiếp xúc với yếu tố mô. Cùng với hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết cũng được hoạt hóa.

  • DIC thường bắt đầu rât nhanh và gây chảy máu và tắc nghẽn vi mạch, dẫn đến sự suy cơ quan.

  • DIC đôi khi bắt đầu chậm và gây ra hiện tượng huyết khối tắc mạch chứ không phải chảy máu.

  • DIC nặng, khởi phát nhanh gây ra giảm tiểu cầu nặng, PT và PTT kéo dài, giảm fibrinogen, và tăng d-dimer rất nhanh.

  • Điều chỉnh nguyên nhân là ưu tiên; nếu chảy máu trầm trọng cần điều trị thay thế bằng truyền khối tiểu cầu, tủa, và huyết tương tươi đông lạnh.

  • Heparin rất hữu ích trong DIC khởi phát chậm, nhưng hiếm khi sử dụng ở DIC khởi phát nhanh (chủ yếu ở phụ nữ có thai lưu).

[external_footer]