Bệnh Crohn – Rối loạn tiêu hóa – Cẩm nang MSD – Phiên bản dành cho chuyên gia

Bệnh Crohn là một bệnh viêm ruột xuyên thành mạn tính, thường ảnh hưởng đến hồi tràng và đại tràng nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hoá. Triệu chứng bao gồm tiêu chảy và đau bụng. Áp xe, rò trong và ngoài hay tắc ruột có thể phát sinh. Có thể xảy ra các triệu chứng ngoài ruột, đặc biệt là viêm khớp. Chẩn đoán bằng phương pháp nội soi và chẩn đoán hình ảnh. Điều trị bằng axit 5-aminosalicylic, corticosteroid, immunomodulators, anticytokine, kháng sinh và thường là phẫu thuật.

Bệnh Crohn bắt đầu với viêm nhiễm nang và áp xe, tiến triển thành loét áp-tơ khu trú. Những tổn thương niêm mạc này có thể tiến triển thành những tổn thương loét theo chiều dọc và chiều ngang với các vết loét niêm mạc xen kẽ, tạo ra hình ảnh đá cuội đặc trưng trong ruột.

[external_link_head]

Sự lan tỏa qua thành của viêm dẫn đến sưng hạch bạch huyết và sự dày lên thành ruột và màng ruột. Tổ chức mỡ ở mạc treo thường lan vào lớp màng thanh dịch của ruột. Hạch lympho mạc treo thường to lên. Viêm lan rộng có thể dẫn đến sự phì đại cơ niêm, xơ hóa, và sự hình thành hẹp, có thể dẫn đến tắc nghẽn ruột.

U hạch không hoại tử có thể xảy ra ở các hạch bạch huyết, phúc mạc, gan và tất cả các lớp thành ruột. Mặc dù về cơ chế bệnh lý học, một nửa số bệnh nhân bị bệnh Crohn không phát hiện thấy u hạt. Sự hiện diện của u hạt dường như không liên quan đến các tiến triển lâm sàng.

Các phần ruột bị bệnh được phân tách rõ ràng với phần ruột bình thường lân cận (gọi là vùng bỏ qua), do đó gọi tên là viêm ruột vùng.

  • Khoảng 35% trường hợp mắc bệnh Crohn chỉ xảy ra ở hồi tràng (viêm hồi tràng).

  • Khoảng 45% liên quan đến hồi tràng và đại tràng (viêm hồi đại tràng), thường ưu thế ở đại tràng phải.

Đôi khi, toàn bộ ruột non bị ảnh hưởng (viêm hỗng hồi tràng). Dạ dày, tá tràng, thực quản ít khi bị ảnh hưởng trên lâm sàng, mặc dù những bằng chứng rõ ràng trên vi thể thường có thể phát hiện được ở môn vị, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Trong trường hợp không có can thiệp phẫu thuật, bệnh gần như không bao giờ lan rộng vào các vùng ruột non không có trong chẩn đoán ban đầu.

Bệnh Crohn được phân loại thành 3 dạng chính: (1) chủ yếu là viêm, sau vài năm thường tiến triển thành (2) chủ yếu là bị hẹp hoặc tắc (3) chủ yếu là xuyên thành hoặc tạo đường rò.

Những bối cảnh lâm sàng khác nhau có những cách tiếp cận điều trị khác nhau. Một số nghiên cứu di truyền cho thấy có cơ sở phân tử cho sự phân loại này.

Phình đại tràng nhiễm độc là một biến chứng hiếm gặp của bệnh Crohn đại tràng. Đây là một hội chứng lâm sàng của hồi tràng kèm theo bằng chứng giãn đại tràng trên X quang; nhiều trường hợp phải được điều trị tích cực bằng can thiệp phẫu thuật.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Các biểu hiện ban đầu phổ biến nhất của bệnh Crohn là

  • Tiêu chảy mạn tính với đau bụng, sốt, chán ăn và sút cân

  • Bụng mềm, có thể sờ thấy chướng hoặc sờ thấy khối.

Chảy máu trực tràng toàn bộ không thường xảy ra, ngoại trừ bệnh đại tràng đơn độc, có thể biểu hiện tương tự như UC. Một số bệnh nhân có biểu hiện tình trạng bụng cấp tính giả viêm ruột thừa cấp hoặc tắc ruột. Khoảng 33% bệnh nhân có bệnh lý quanh hậu môn (đặc biệt là nứt và rò), đôi khi là vấn đề triệu chứng nổi bật nhất hoặc thậm chí là biểu hiện ban đầu.

[external_link offset=1]

Ở trẻ em, biểu hiện ngoài ruột thường chiếm ưu thế hơn các triệu chứng tiêu hóa; viêm khớp, FUO, thiếu máu hoặc chậm phát triển có thể là triệu chứng biểu hiện, trong khi đau bụng hoặc tiêu chảy có thể không có.

Trong trường hợp bệnh tái phát, các triệu chứng biến đổi. Đau là triệu chứng phổ biến nhất, xảy ra với cả khi tái phát và khi hình thành áp xe. Bệnh nhân có đợt cấp nặng hoặc áp xe có thể có dấu hiệu tăng nhạy cảm, co cứng, phản ứng thành bụng và triệu chứng ngộ độc chung. Các đoạn ruột hẹp có thể gây tắc ruột, đau quặn bụng, chướng bụng, táo bón và nôn. Dính ruột do những lần giải phẫu trước đây cũng có thể gây tắc ruột, khởi đầu nhanh chóng, không có triệu chứng báo hiệu như sốt, đau và mệt mỏi điển hình của tắc ruột do bệnh Crohn bùng phát. Đường rò ruột – bàng quang có thể tạo ra bọt khí trong nước tiểu (khí niệu). Có thể xuất hiện đường rò ra da. Thủng tự do vào khoang phúc mạc không thường xảy ra.

  • Xquang ruột non với barium

  • CT ổ bụng (CT thường hoặc CT ruột)

  • Đôi khi thụt barit, cộng hưởng từ (MR) ruột, nội soi đường tiêu hóa trên, nội soi đại tràng và/hoặc nội soi viên nang.

Bệnh nhân có tình trạng bụng cấp tính (giai đoạn khởi đầu hoặc trong thời kỳ tái phát) nên chụp X quang bụng nằm và đứng thẳng và chụp cắt lớp ổ bụng. Những cận lâm sàng này có thể cho thấy tắc nghẽn, áp xe hoặc rò và các nguyên nhân có thể gặp khác của tình trạng bụng cấp tính (ví dụ viêm ruột thừa). Siêu âm có thể mô tả tốt hơn về bệnh lý phụ khoa ở phụ nữ có đau bụng dưới và vùng chậu.

Nếu biểu hiện ban đầu ít cấp tính, các lớp cắt xuyên suốt đường tiêu hóa trên cho đến đoạn cuối hồi tràng được ưa dùng hơn so với CT thường. Tuy nhiên, các kỹ thuật chụp CT hoặc MR mới hơn trong đó kết hợp hình ảnh CT hoặc MR với lượng thuốc cản quang lớn trong đường tiêu hóa đang trở thành phương pháp được lựa chọn ở một số trung tâm. Nhưng phương pháp chẩn đoán hình ảnh này gần như là có giá trị chẩn đoán nếu chúng cho thấy những dấu hiệu tắc nghẽn hoặc rò kèm theo sự phân tách các quai ruột.

Nếu kết quả nghi ngờ, CT ruột non hoặc nội soi viên nang có thể cho thấy loét áp-tơ bề mặt và đường loét. Chụp cản quang thụt barium có thể được sử dụng nếu các triệu chứng có vẻ như chủ yếu xuất hiện ở đại tràng (ví dụ tiêu chảy) và có thể cho thấy hình ảnh trào ngược của barium vào phần hồi tràng, không đều, dạng nốt, thâm nhiễm, dày thành và hẹp lòng ruột. Chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân có kết quả X quang tương tự bao gồm ung thư tuyến tụy, carcinoid hồi tràng, u lympho Tổng quan về u lympho U lympho là một nhóm bệnh không đồng nhất gồm nhiều loại u khác nhau phát sinh từ hệ thống lưới nội mô và hệ bạch huyết. Các loại chính là u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin (NHL- xem… đọc thêm , viêm mạch hệ thống Tổng quan về viêm mạch Viêm mạch là bệnh lý viêm các mạch máu, thường dẫn tới thiếu máu, hoại tử và tổn thương viêm ở các cơ quan. Viêm mạch có thể xuất hiện ở bất kỳ mạch máu nào – các động mạch, tiểu động mạch,… đọc thêm , viêm ruột tia xạ, lao hỗng manh tràng, và u amip Nhiễm amip mạn tính Nhiễm amip là bệnh nhiễm đơn bào Entamoeba histolytica. Khi nhiễm amip thông thường không có triệu chứng, tuy nhiên các triệu chứng đi ngoài nhẹ đến hội chứng lỵ nặng có thể gặp Biểu hiện nhiễm… đọc thêm .

Xét nghiệm phải được thực hiện để sàng lọc thiếu máu, hạ albumin máu và bất thường về điện giải. Cần làm xét nghiệm chức năng gan; nồng độ ALP và nồng độ GGT tăng ở những bệnh nhân gặp vấn đề chủ yếu về đại tràng có thể gợi ý xơ chai đường mật tiên phát. Tăng bạch cầu hoặc tăng nồng độ các chất phản ứng pha cấp (ví dụ, ESR, protein phản ứng C) không đặc hiệu nhưng có thể được sử dụng nhiều lần để theo dõi hoạt động bệnh.

Để phát hiện các thiếu hụt dinh dưỡng, mức vitamin D và B12 nên được kiểm tra mỗi 1 đến 2 năm. Các xét nghiệm bổ sung như nồng độ vitamin tan trong nước (folic acid và niacin), vitamin tan trong dầu (A, D, E và K) và khoáng chất (kẽm, selen và đồng) khi nghi ngờ thiếu hụt.

Kháng thể pANCA hiện diện ở 60 đến 70% bệnh nhân UC và chỉ có 5 đến 20% bệnh nhân bị bệnh Crohn. Kháng thể Anti-Saccharomyces cerevisiae tương đối đặc hiệu với bệnh Crohn. Tuy nhiên, các xét nghiệm này không phân biệt chắc chắn 2 bệnh và không được khuyến cáo trong chẩn đoán thường quy. Các kháng thể bổ trợ như anti-OmpC và anti-CBir1 hiện đã có, nhưng giá trị lâm sàng của các xét nghiệm bổ trợ này không rõ; một số nghiên cứu cho thấy chuẩn độ cao các kháng thể này gợi ý tiên lượng bất lợi.

Nếu đã được chẩn đoán là bệnh Crohn thì bệnh hiếm khi được chữa khỏi, đặc trưng bởi các đợt cấp và thuyên giảm không liên tục. Một số bệnh nhân bị bệnh nặng với các đợt đau và yếu mệt thường xuyên. Tuy nhiên, với cách chữa bệnh hợp lý và phương pháp phẫu thuật thích hợp, hầu hết các bệnh nhân đều đảm bảo chức năng và thích nghi tốt. Tử vong do bệnh là rất thấp. Ung thư tiêu hóa, bao gồm ung thư trực tràng và ruột non, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do Crohn. Các biến chứng huyết khối mạch (đặc biệt là trong thời gian bệnh đại tràng Crohn hoạt động) cũng có thể gây tử vong. Khoảng 10% người bị tàn tật do bệnh Crohn và các biến chứng do nó gây ra.

  • Loperamide hoặc thuốc chống co thắt để giảm triệu chứng

  • Axit 5-aminosalicylic (5-ASA) hoặc kháng sinh

  • Các thuốc khác tùy thuộc vào triệu chứng và mức độ nghiêm trọng

  • Đôi khi phẫu thuật

(Xem thêm guidelines của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ để điều trị thuốc cho bệnh Crohn.)

Những bệnh nhân có đáp ứng cần được điều trị duy trì.

Bệnh nhân không đáp ứng nhanh chóng với corticosteroid, hoặc những người không giảm được liều trong vòng vài tuần, không được duy trì các loại thuốc này và cần liệu pháp điều trị khác.

Thuốc chống chuyển hóa Thuốc điều hòa miễn dịch Một vài loại thuốc có ích cho bệnh viêm đại tràng (IBD). Chi tiết về lựa chọn và sử dụng thuốc được thảo luận ở từng rối loạn (xem Điều trị bệnh Crohn và điều trị viêm loét đại tràng). 5-ASA… đọc thêm (azathioprine, 6-mercaptopurine, hoặc methotrexate), chất kháng TNF Thuốc kháng TNF Một vài loại thuốc có ích cho bệnh viêm đại tràng (IBD). Chi tiết về lựa chọn và sử dụng thuốc được thảo luận ở từng rối loạn (xem Điều trị bệnh Crohn và điều trị viêm loét đại tràng). 5-ASA… đọc thêm (infliximab, adalimumab hoặc certolizumab pegol), hoặc kết hợp cả hai, có thể được sử dụng như liệu pháp bậc 2 sau corticosteroid và ngay cả liệu pháp bậc 1 thay vì corticosteroid. Những loại thuốc này, được đánh giá bằng đo nồng độ thuốc và kháng thể, đạt hiệu quả lâm sàng trong hầu hết các trường hợp. Khi các phương pháp điều trị này thất bại ở bệnh nhân mà phẫu thuật không khả thi hoặc phù hợp, thì các thuốc sinh học Tác nhân sinh học Một vài loại thuốc có ích cho bệnh viêm đại tràng (IBD). Chi tiết về lựa chọn và sử dụng thuốc được thảo luận ở từng rối loạn (xem Điều trị bệnh Crohn và điều trị viêm loét đại tràng). 5-ASA… đọc thêm mới hơn bao gồm anti-integrins (ví dụ, natalizumab và vedolizumab) hoặc kháng thể chống IL-12/23 (ví dụ, ustekinumab) có thể được sử dụng. Hơn nữa, các thuốc sinh học khác đang nổi lên nhanh chóng.

Tắc nghẽn được điều trị ban đầu bằng hút qua sonde dạ dày và truyền tĩnh mạch. Tắc nghẽn do bệnh Crohn không biến chứng nên được giải quyết trong vòng vài ngày và do đó không đòi hỏi phải có liệu pháp chống viêm đặc hiệu hoặc dinh dưỡng ngoài ruột; tuy nhiên, không đáp ứng nhanh gợi ý có biến chứng hoặc nguyên nhân khác và cần phẫu thuật ngay lập tức.

Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm độc, sốt cao, nôn mửa, cảm ứng phúc mạc hoặc sờ thấy khối bất thường, cần phải nhập viện để dùng thuốc đường tĩnh mạch và kháng sinh. Cần dẫn lưu áp xe, qua da cũng như là phẫu thuật. Tiêm truyền corticosteroid hoặc các thuốc sinh học chỉ nên dùng khi nhiễm trùng đã được loại trừ hoặc kiểm soát. Nếu không có đáp ứng với corticosteroid và kháng sinh trong vòng 5 đến 7 ngày, phẫu thuật thường được chỉ định.

Việc đặt keo fibrin dưới hướng dẫn siêu âm nội soi hoặc sử dụng một loại chỉ dẫn lưu (một đoạn vật liệu khâu tạm thời để lại trong lỗ rò để dẫn lưu) có thể hữu ích cho một số bệnh nhân có rò hậu môn phức tạp hoặc kháng trị. Rò hậu môn nặng kháng trị có thể cần phải phẫu thuật chuyển hướng tạm thời nhưng hầu như không thay đổi sau khi nối lại; do đó, việc chuyển hướng được xem là phù hợp để chuẩn bị cho cuộc mổ dứt khoát hoặc tốt nhất là hỗ trợ cho infliximab hoặc adalimumab hơn là điều trị ban đầu.

[external_link offset=2]

Bệnh nhân chỉ cần điều trị thuốc 5-ASA hoặc kháng sinh để đạt được sự thuyên giảm, bệnh Crohn có thể điều trị duy trì bằng các thuốc đó. Bệnh nhân điều trị cấp bằng corticosteroid hoặc các thuốc kháng TNF thường cần đến azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexate, liệu pháp kháng TNF hoặc liệu pháp kết hợp để duy trì. Nhiều bệnh nhân, thậm chí là hầu hết các bệnh nhân đạt thuyên giảm với thuốc chống TNF sẽ cần yêu cầu tăng liều hoặc rút ngắn thời gian điều trị trong một hoặc hai năm. Corticosteroid đường toàn thân không an toàn và cũng không có hiệu quả để duy trì lâu dài, mặc dù budesonid đã được chứng minh là làm chậm lại sự tái phát và ít tác dụng phụ hơn. Những bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp kháng TNF trong giai đoạn cấp nhưng không duy trì thuốc chống chuyển hóa có thể vẫn thuyên giảm nhờ thuốc kháng TNF liều lặp lại.

Theo dõi trong giai đoạn thuyên giảm có thể được thực hiện bằng cách theo dõi các triệu chứng và làm xét nghiệm máu và không cần phải chụp X-quang hay soi đại tràng (ngoài việc theo dõi thường quy tình trạng loạn sản sau 7 đến 8 năm).

Mặc dù khoảng 70% bệnh nhân cuối cùng cần phẫu thuật, nhưng phẫu thuật cho bệnh Crohn thường được thực hiện một cách miễn cưỡng. Tốt nhất là chỉ định cho các trường hợp tắc ruột tái diễn hoặc lỗ rò khó điều trị hoặc áp xe. Phẫu thuật cắt bỏ ruột có thể cải thiện các triệu chứng nhưng không chữa được bệnh, có thể tái phát thậm chí sau khi cắt bỏ tất cả các tổn thương rõ ràng trên lâm sàng.

Tỷ lệ tái phát, được xác định bởi tổn thương nội soi ở vị trí nối giải phẫu, là

  • > 70% sau 1 năm

  • > 85% sau 3 năm

Được xác định bởi các triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tái phát là khoảng

  • 25 đến 30% sau 3 năm

  • 40 đến 50% sau 5 năm

Cuối cùng, cần phải phẫu thuật thêm trong gần 50% trường hợp. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát dường như đã giảm do dự phòng sau mổ bằng 6 – mercaptopurine hoặc azathioprine, metronidazole hoặc infliximab. Hơn nữa, khi phẫu thuật được thực hiện cho các chỉ định thích hợp, gần như tất cả các bệnh nhân đã cải thiện được chất lượng cuộc sống.

  • Bệnh Crohn thường ảnh hưởng đến hồi tràng và / hoặc đại tràng nhưng không ảnh hưởng lên trực tràng (thường tổn thương trong viêm loét đại tràng).

  • Các vùng ruột bệnh ngắt quãng được phân chia rõ ràng với vùng ruột bình thường lân cận (gọi là vùng bỏ qua).

  • Các triệu chứng chủ yếu là các đợt tiêu chảy và đau bụng; chảy máu tiêu hóa rất hiếm.

  • Các biến chứng bao gồm áp xe bụng và rò ruột qua da.

  • Điều trị thể bệnh nhẹ đến trung bình bằng acid 5-aminosalicylic và / hoặc kháng sinh (ví dụ metronidazole, ciprofloxacin, rifaximin).

  • Điều trị bệnh nặng bằng corticosteroids và đôi khi là các thuốc ức chế miễn dịch (như azathioprine) hoặc các thuốc kháng TNF (ví dụ infliximab, adalimumab).

  • Khoảng 70% bệnh nhân cuối cùng cần phẫu thuật, điển hình khi có tắc ruột, rò khó điều trị hoặc áp xe.

  • Xem guidelines của Hội Tiêu hóa Hòa Kỳ về liệu pháp dùng thuốc của bệnh Crohn

[external_footer]